본인 부담 상한제란? 국민 건강보험 혜택

최근 들어 국민 건강보험에서 제공하는 다양한 혜택들에 대한 관심이 커지고 있습니다. 특히 우리가 몰라서 이용하지 못하는 복지 제도가 많은데요, 그중에서도 '본인 부담 상한제'는 병원비 부담을 줄여주는 중요한 제도입니다. 많은 사람들이 이 제도의 존재를 잘 모르거나, 알고 있어도 어떻게 신청해야 할지 몰라서 혜택을 누리지 못하는 경우가 많습니다. 이번 글에서는 본인 부담 상한제의 핵심적인 내용을 살펴보고, 어떻게 이 제도를 활용할 수 있는지 자세히 알아보겠습니다. 소득 수준에 따라 어떤 혜택을 받을 수 있는지, 내가 해당되는지 여부와 신청 방법까지 모두 확인할 수 있으니, 끝까지 읽어보시기 바랍니다.

 

 

본인 부담 상한제란 무엇인가

본인 부담 상한제는 각자의 소득 수준에 따라 1년에 지출하는 병원비를 일정 금액으로 제한하는 제도입니다. 만약 병원비가 이 금액을 초과할 경우, 초과한 금액은 국민 건강보험 공단에서 환급받을 수 있습니다. 쉽게 말해, 병원비를 많이 썼을 때 일정 부분을 국가가 돌려주는 혜택이라고 할 수 있습니다.

이 제도가 보장하는 항목은 건강보험에서 보장하는 '급여 항목' 중 본인이 일부 부담하는 비용입니다. 여기서 '급여'란 국민 건강보험에서 보장하는 치료 항목을 의미하며, '비급여'는 건강보험에서 보장하지 않는 항목을 말합니다. 급여 항목은 다시 본인이 일부 부담하는 항목과 전액 부담하는 항목으로 나뉩니다. 본인 부담 상한제로 돌려받을 수 있는 금액은 일부 본인 부담 항목에 해당하며, 전액 본인 부담 항목이나 비급여 항목은 환급 대상이 아닙니다.

본인 부담 상한제의 보장 항목

본인 부담 상한제로 돌려받을 수 있는 금액은 국민 건강보험에서 보장하는 치료 항목, 즉 급여 항목 중 일부 본인 부담금입니다. 병원에서 지출하는 비용은 크게 급여와 비급여로 나뉘는데, 이 중 급여 항목은 건강보험에서 일정 부분을 지원해 주며, 환자는 나머지 금액을 부담하게 됩니다.

여기서 중요한 점은 전액 본인 부담 항목과 비급여 항목은 본인 부담 상한제에서 환급받을 수 없다는 것입니다. 예를 들어, 임플란트나 입원실료와 같은 선별 급여 항목도 환급 대상에서 제외됩니다. 선별 급여란 급여와 비급여의 중간 단계로, 건강보험에서 일부만 보장하는 항목을 말합니다. 본인이 부담해야 하는 비율이 50%에서 80%로 높은데, 이 역시 본인 부담 상한제의 환급 대상은 아닙니다.

본인 부담 상한제의 소득 기준 및 상한액

본인 부담 상한제는 소득 수준에 따라 혜택을 받는 기준이 다르게 설정됩니다. 소득 기준은 주로 건강보험료를 기준으로 산정되며, 내가 매달 내는 건강보험료에 따라 몇 분위에 속하는지 결정됩니다. 예를 들어, 지역 가입자로서 매달 10만 원의 건강보험료를 납부하고 있다면, 이는 7 분위에 해당합니다.

7 분위에 해당하는 경우, 본인 부담 상한액은 313만 원입니다. 그러나 요양병원에서 120일을 초과해서 입원하게 된다면 상한액은 388만 원으로 올라갑니다. 즉, 요양병원에서 장기 입원을 하게 될 경우 상한액이 높아져 더 많은 병원비를 부담해야 하지만, 일정 금액을 초과하면 그 금액은 환급받을 수 있습니다.

 

 

본인 부담 상한제 신청 방법

본인 부담 상한제의 신청 방법은 사전 급여와 사후 급여로 나누어집니다. 사전 급여는 미리 상한액을 초과하지 않도록 병원비를 조정하는 방식으로, 본인 일부 부담금이 88만 원 이상인 경우 병원에서 환자에게 직접 청구하지 않고 건강보험 공단으로 청구하게 됩니다. 이때 88만 원은 소득 분위 상위 10%에 해당하는 고소득자의 상한액으로, 이를 초과한 병원비는 더 이상 환자에게 부담되지 않습니다.

사후 급여는 1년 동안 지출한 본인 부담금을 기준으로 다음 해 8월에 정산하는 방식입니다. 예를 들어, 2023년에 병원비를 많이 지출했다면, 2024년 8월에 본인 부담 상한제를 통해 환급받을 수 있습니다. 건강보험 공단에서는 해당 환자에게 초과된 병원비를 우편으로 안내해 주며, 이를 통해 환급금을 지급받을 수 있습니다.

환급금 조회 및 신청 방법

건강보험 공단 홈페이지를 통해 내가 본인 부담 상한제 혜택을 받을 수 있는지 확인할 수 있습니다. 환급금 조회 및 신청을 클릭하면 본인이 환급 대상자인지 여부를 확인할 수 있으며, 만약 환급 대상자라면 해당 금액을 신청할 수 있습니다. 또한, 민간 보험사의 실손보험 가입자인 경우, 실손보험사가 본인이 환급받은 금액을 돌려달라고 요구할 수도 있는데, 이 경우는 건강보험 공단이 관여하지 않으니 유의해야 합니다.

대리 신청 및 상속 신청 방법

본인 부담 상한제는 환자가 직접 신청하지 못하는 경우, 가족이나 대리인이 대신 신청할 수 있습니다. 예를 들어, 환자가 치매나 중증 질환으로 인해 직접 신청이 어려운 경우에는 가까운 가족이 대신 신청하고 환급금을 받을 수 있습니다. 만약 환자가 사망한 경우에도 환급금은 상속 순위에 따라 상속인에게 지급됩니다.

 

 

본인 부담 상한제 혜택을 놓치지 마세요

본인 부담 상한제는 국민 건강보험에서 제공하는 유익한 제도로, 병원비 부담을 크게 줄일 수 있습니다. 하지만 이를 몰라서 신청하지 못하거나 절차를 알지 못해 혜택을 놓치는 경우가 많습니다. 따라서 본인의 소득 수준에 맞는 상한액을 확인하고, 상한액을 초과한 병원비는 꼭 환급받도록 해야 합니다. 건강보험 공단 홈페이지를 통해 환급 여부를 쉽게 확인할 수 있으니, 혹시라도 본인이나 주변 사람이 해당된다면 꼭 확인해 보세요.

마무리

본인 부담 상한제는 소득에 따라 병원비 부담을 줄여주는 중요한 제도입니다. 국민 건강보험에서 보장하는 급여 항목 중 본인이 부담하는 일부 금액을 돌려받을 수 있는 이 제도는 많은 사람들이 그 혜택을 받지 못하고 지나치고 있습니다. 본인의 소득 수준에 맞는 상한액을 확인하고, 신청 절차를 잘 숙지하여 병원비 부담을 줄이도록 합시다. 또한, 대리 신청이나 상속 신청도 가능하니, 필요한 경우 이를 적극 활용하는 것도 좋은 방법입니다.